医疗保障部岗位职责

医疗保障部岗位职责

（一）医疗保障部部长职责

1、在院长、党委书记及分管院长的领导下，负责医院的医疗保险管理工作。

2、按照国家医保部门下发的医保政策规定及《社会保险法》《铜川市职工医疗保险实施细则》、医保定点医院医疗服务协议等要求，持续完善医院医保管理制度，并负责各项医保政策的监督和落实。

3、负责组织院内各项医保政策的宣传和实施，及时传达各项政策法规、管理制度及文件精神。

4、根据国家及属地医保政策要求，协助分管院长做好医院医保支付制度改革与医保基金管理的落实工作。

5、负责与各级医保管理、经办部门联系，做好沟通协调工作。

6、做好科室内部管理工作，负责科室内部事务的整体安排，按照工作要求进行合理设置岗位，分派工作任务，责任到人。

7、完善科室内部各项工作管理制度及内部考核机制，组织科员业务学习培训。

8、组织医保查房工作，布置查房任务、汇总查房中发现的问题。

9、及时总结、反馈工作中遇到的问题，做好各级医保经办机构每年的定点医院医疗服务协议履行情况考核工作。

10、完成上级领导和部门交办的其他工作。

（二）医疗保障部负责人职责

1、在分管院长及科主任的领导下，协助做好医院医疗保险管理工作。

2、协助主任管理科室，处理科室日常工作，定期向主任汇报科室工作情况、员工动态。

3、协助科主任完善医院医保管理制度，并进行监督和落实，处理好医院医保应急事项。

4、协助组织院内各项医保政策宣传和实施，及时传达医保各项文件精神。

5、协助做好科室内部管理工作，负责科室内部事务的整体安排，按照工作要求进行合理设置岗位，分派工作任务，责任到人。

6、拟定科室内部各项工作管理制度，组织科员业务学习培训，完善内部考核机制。

7、组织医保查房工作，布置查房任务、汇总查房中发现的问题。

8、根据分管工作要求，负责与各级医保行政、经办部门联系，做好沟通和协调，参加上级主管部门及专业协会的各项业务学习及活动，不断提升个人业务素质。

9、及时总结、反馈工作中遇到的问题，做好各级医保经办中心每年的定点医院医疗服务协议履行情况考核工作

10、完成上级领导和部门交办的其他工作。

（三）医疗保障部工作人员职责

1、在医保部部长的领导下，根据医疗保险工作职责，严格执行国家、省、市各级医保政策和有关规定，做好各类参保患者的门诊、住院项目的医保审核工作。

2、认真学习并熟知各类医疗保险政策和经办规程，根据医保政策的调整，进一步完善和制定医院医保管理规章制度，并按要求督导落实情况。

3、根据医保政策及有关规定认真做好门诊、住院及门诊慢特病申报等医保事项审核工作，并做好患者、家属及职工沟通工作。

4、指导各临床医生对医保患者按规定使用药品，定期检查医疗保险患者住院期间治疗、检查、用药的合理性，抽调大额费用的参保患者病历重点进行检查。

5、建立科学、合理、简便、易行的医保结算及相关工作程序。

6、强化窗口工作服务规范，通过科室内部考核制度，严格窗口服务考核管理，强化服务意识，杜绝窗口“生、冷、硬”现象。

7、对业务结算中的疑难问题，解决不了的由结算组集体讨论决定，并及时报告科室负责人。

8、协助医疗保险经办机构处理涉及医疗保险患者医疗方面问题。

9、随时了解掌握国家医疗保险新政策，不断学习医保新规章，并严格按制度执行。

（四）医保窗口服务岗位职责

1.窗口服务岗位负责医保政策咨询、参保患者问题解答及协调处理医保相关事项。

2.实行首问负责制，按照医保部工作人员职责和行为规范做好窗口服务，让参保患者满意，让临床科室理解和支持。

3.   上岗须按要求佩戴工作牌、着工装，仪态端庄，态度亲切，语言柔和。

4.   熟悉相关医保政策、法律法规及医保各流程办理程序，熟悉医院诊疗流程。

5.定期参加培训，更新医保知识，学习和掌握沟通技巧。

6.接待有关医保的投诉，耐心听取陈述，分清责任部门。对难以处理的投诉，上报分管领导，转办相关部门处理。

7.定期汇总窗口服务中存在的问题，分析原因，持续改进工作。

8.   做好工作日志。

（五）医保结算岗位职责

1.实行首问负责制，按照医保部工作人员职责和行为，按照规范要求做好窗口服务，持续提升参保患者满意度，充分得到临床科室理解与支持。

2.城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险等日常工作，严格按照《基本医疗保险药品目录》和《诊疗项目》的内容要求，认真、细致地做好门诊、出入院患者的审核、结算工作。

3.认真负责西安城镇职工、城乡居民及异地患者的医保结算工作并建立台账。

4.做好月结对账，及时提交数据。

5.随时了解医疗保险相关政策的变化并及时向领导汇报，工作中出现的疑难问题，定期向科主任、科室负责人汇报，以求解决。

6.认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，对工作认真负责。

7.做好参保患者DRGs费用清算核对，监控每月不合理费用，并与财务科进行回款对账。

8. 定期财务对账。

（六）医保慢特病鉴定岗位职责

1.认真贯彻国家法律法规，自觉遵守社会保险各项政策及我市基本医疗保险有关规定，共同为参保人员提供方便、便捷的门诊慢特病申报鉴定服务。

2.门诊慢特病病种范围、享受对象及鉴定程序严格按照《铜川市医疗保障局》（铜医保发〔2022〕76号）文件执行。

3.动态管理，采取日常监督审核及定期综合考核相结合的方式，对鉴定工作进行考核监督。

4.专人负责申报材料受理工作，制定鉴定服务的管理措施和操作流程，成立门诊慢特病鉴定医疗专家组，设置受理窗口，随时受理参保人员申报资料并接受其政策咨询。

5.受理申报鉴定材料时应认真核对人员信息，申报表填写内容及其相关病史资料。资料不全的应当场退回并注明原因。

6.对已通过鉴定的参保人员确定用药方案（包括用药品种、用法、用量和使用时限），并登记至医保管理信息系统。

7.门诊慢特病复审工作。

8.建立门诊特殊疾病鉴定、复审相关台账。

9.随时了解掌握国家医疗保险新政策，不断学习医保新规章，并严格按制度执行。

（七）医保内审稽核岗位职责

(1)智审职责

1.与医保中心稽查科联系沟通，了解智审规则新的变化，及时通知全院临床科室。

2.按时给科室下发智审违规条目，督促科室在规定时

间内申诉。

3.每周汇总确认违规条目，按科室下发，督促科室整改，避免出现此次问题。

4.每月汇总各科室智审违规出现的问题， 对比分析重复出现的问题。再次督促科室整改。

5.定期向运营部上报科室智审扣款数据。

(2)内审职责

1、在医保部主任的领导下，根据医疗保险工作职责严格执行国家、省、市各级医保政策和有关规定，做好各类参保患者的门诊、住院项目的医保审核工作。

2、定期监督审核临床科室对医保政策、医保规定宣传情况，相关管理规定执行情况。

3、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗

4、每月定期、不定时下病房进行医保日常检查，对住院医保病人进行身份、社保卡对照抽查工作。