铜局医发(2015)第18号 院属各科室: 医院等级是医院管理水平、服务水平、技术水平的综合标志,是医院综合竞争力的体现。为确保我院创建三级甲等综合医院(简称“三甲医院”)工作有序、有力、有效推进,根据陕西省卫计委印发的《陕西省医院等级评审(复审)工作方案》,结合我院实际情况,特制定本方案。 一、指导思想 本方案以《陕西省医院等级评审(复审)工作方案》为指导,坚持医院公益性,以创建三甲医院为契机,以质量安全为核心,加强内涵建设,全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量,促进医院可持续发展, 为铜川人民提供“优质、安全、便捷、价廉”的医疗卫生服务。 二、目标任务 1、创建三级甲等综合医院,实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化。 2、通过创建“三甲”医院活动,提高全院职工的职业责任、敬业精神,树立善于沟通、乐于奉献、仁爱诚信的职业品质,建立既有自我约束、又有相互监督协调的制约机制。 (一)、以病人为中心,坚持医院公益性。把维护人民群众健康权益放在第一位,关注患者就医体验。全面完成政府指令性任务,建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 (二)、优化服务流程,提高医院服务能力。开展预约诊疗服务,优化门诊布局结构,完善门诊管理制度;规范住院、转诊、转科服务流程管理;维护患者的合法权益,贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”;落实创建“平安医院”措施,构建和谐医患关系,优化医疗执业环境。 (三)、加强医疗质量管理,保障患者就医安全。建立健全医疗质量管理体系,落实患者十项安全目标,把医疗质量和安全管理纳入医院管理的各项工作中。医院各职能部门、各临床、医技科室的质量管理人员要掌握全面质量管理的原理,应用质量管理改进方法、质量管理技术工具持续开展质量改进活动;将推进规范诊疗行为、临床路径管理和病种质控作为推动医疗质量持续改进的重点项目;强化医院感染控制及合理检查、合理用药、合理治疗管理;根据分级护理的原则和要求,全面开展优质护理服务。 (四)、完善管理制度,推进医院管理制度化、规范化、标准化、科学化建设。建立健全医院管理的规章制度和岗位职责,。医护人员在国家医疗卫生法律法规、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,加强员工培训教育,提高职工岗位职责及相关规章制度的知晓率和执行力。财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动;后勤保障服务坚持“以患者为中心,为医院职工服务”的理念,满足医疗服务的需要。 (五)、落实《三级综合医院基本标准》要求,“十五项指标”全面达标。按照原卫生部印发的《三级综合医院基本标准》逐项对照医院设置、功能和任务,达到区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。对“十五项指标”进行全面梳理,通过自查-整改-提高,全面达标。 (六)、加强医院信息化建设,建立健全医院信息数据库。建立医院运行、医疗服务、医疗质量与安全管理信息数据库,实现医院质量常态化监控,建立信息化的医院质量常态评价机制,提供数据决策依据。 四、组织保障 组 长:张朝印 姚春敏 成 员:王石贵 张小社 张新文
华小旭 闫百智 王育焕 庞新文 领导小组负责创建“三甲”医院工作的总体设计,制定方针、目标,讨论研究工作中的重大问题并提出重要决策,协调解决硬件建设的各种疑难问题。 小组下设办公室(简称“三甲办”),“三甲办”组织机构如下: 主 任:闫百智 副主任:李文耀 党保安 成 员:师镜峰 宋西铜 吴美丽 李艳彬
王小妹 卢文良 郭亚权 霍久文 索 龙 牟艳青 赵根生 杨小林 禹建国 张育川
焦晓艳 魏惠萍 郭卫军 李 颖 王爱玉 侯邦彬 何国鸿 李 勇 温芙蓉 办公室负责创建“三甲”医院工作的组织与督导。 (二)评审工作责任组 (1)管理组 组 长:张朝印 成 员: 师镜峰 宋西铜 杨小林 禹建国
张育川 郭卫军 李 颖 王爱玉 侯邦彬 何国鸿 (2)医疗组 组 长:华小旭 成 员: 李文耀
党保安 李艳彬 各临床科室主任 (3)药械组 组 长:华小旭 成 员:牟艳青 赵根生 霍久文 焦晓艳 魏惠萍 (4)护理组 组 长: 王育焕 成 员:吴美丽 毕素锦 张虹 各临床科室护士长 (5)感控组 组 长: 闫百智 组 员: 王小妹 应桂花 感控科人员
各临床科室感 控医师及护士 (6)后勤保障组 组 长:王石贵 成 员:卢文良 郭亚权 索 龙 各责任组负责组织分工范围内的自查自纠,制定整改措施,督导措施实施,确保整改效果,验收达标;宣传报道创建“三甲”医院工作;按时上报创建工作资料;落实“三甲办”布置的工作任务。 (三) 院内评审工作组(内审员) 组 长:闫百智 副组长: 李文耀 党保安 高韩宁 牟艳青 杨小林 禹建国
吴美丽 温建生 李 勇 温芙蓉 内审员负责创建“三甲”医院工作的指导、检查、评价、监督。 五、工作实施步骤 创建活动分为:学习动员、自查自纠、完善提高、迎评冲刺、评审总结五个阶段。 (一)学习动员阶段(2015年4月1日—5月31日) 1、召开动员大会。全院职工进一步明确创建“三甲”医院的目标和重要意义,以“强内涵,提质量,树形象,创三甲”作为宣传口号。成立评审组织保障机构,分解工作任务,制定、下发创建“三甲”医院工作实施方案,院长与各部门负责人签订目标责任状。 2、邀请省内医院等级评审员进行全员培训。着重讲解评审标准的内容和评审要求,使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求,了解科室评审标准及每个岗位评价标准。 3、各科室组织本科人员学习评审标准,知晓率100%。 4、医院党办开展各种形式的宣传,营造创建氛围,在全院形成“人人了解评审,人人重视评审,人人参与评审”的工作氛围。 5、“三甲办”适时组织开展创建“三甲”医院知识竞赛。 (二)自查自纠阶段(2015年6月1日—2016年2月28日) 1、各部门对照评审(复审)标准之基本指标和现场评审标准进行反复自查自纠,持续改进,完善各项工作。 2、“三甲办”组织内审员对医院现状进行基线调查,了解医院参加评审的基础状况,制定有针对性的解决方案。 3、“三甲办”组织内审员进行3次全面系统的内部评价工作,对工作中的缺陷,制定整改措施,下发督导通知书。 4、“三甲办”按要求填写医院评审申请书,报创建“三甲”医院领导小组审核,向铜川市卫生局递交评审申请书及相关材料。 5、“三甲办”根据各部门整改结果,修订完善医院管理制度和岗位职责,汇编成册。 (三)完善提高阶段(2016年3月1日—2016年12月31日) “三甲办”有计划的组织3次省内医院等级评审专家(评审员)和省卫计委医院等级评审办公室相关负责人对医院自查整改情况进行模拟评审和指导,查找工作中疏漏不足之处,进一步整改、完善、提高。 迎接实业集团、医管中心的督导检查。 (四)迎评冲刺阶段(2017年1月1日—2017年12月31日) 此阶段主要任务是巩固创建成果,迎接评审。 1、领导小组、内审员按照评审标准组织对全院的创建工作进行进一步全面梳理检查,发现问题,深入整改。 2、 迎接实业集团、医管中心的督导检查。 3、“三甲办”分门别类的收集、整理各种资料,迎接评审。 (五)评审总结阶段(2018年1月1日-2018年4月30日): “三甲办”针对本轮医院等级评审工作进行总结,上报并参加医院管理中心组织的医院等级评审工作经验交流会。 五阶段工作进度表
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